Новые правила игры в системе здравоохранения

Для того чтобы повысить ценность услуги для пациентов, системы здравоохранения должны пересмотреть свой подход к управлению сектором здравоохранения.

Сегодня системы здравоохранения во всем мире сталкиваются с тремя взаимосвязанными проблемами. Из-за постоянной необходимости сокращать расходы, им нужно работать более эффективно. При этом обязательно нужно улучшать качество услуг, предоставляемых населению и снижать несоответствия в качестве услуг, предоставляемых разным слоям населения. Наконец, все эти меры необходимо предпринимать в области, которая наиболее часто подвергается огромным изменениям и расхождениям: 

Инновации и оптимизация оказания медицинских услуг задают новые стандарты для наилучшей клинической практики; новые тенденции в обществе поощряют пациентов требовать, чтобы к ним больше прислушивались и чтобы у них было больше доступа к информации о собственном здоровье; новые технологии, такие как нательные устройства, углубленная аналитика и искусственный интеллект провоцируют настоящую революцию в мире электронного здравоохранения.    

Эффективное решение этих проблем невозможно при помощи одних лишь постепенно разрабатывающихся законодательных инициатив. Необходима всеобъемлющая трансформация системы здравоохранения. Системы здравоохранения в большинстве стран развивались в течение многих десятилетий и в результате образовалась беспорядочная структура, состоящая из различных организаций и институтов, аналогичная наследуемым системам в области IT. Однако в современном мире самой индустрии и руководителям стран нужно сделать шаг назад и комплексно пересмотреть всю структуру системы здравоохранения, чтобы в дальнейшем фундаментально ее изменить. 

Главный ключ к такой трансформации — это новый подход к управлению сектором здравоохранения. Если продолжить аналогию с IT, то управление — это операционная система компьютера. Если изменить модель управления сектором здравоохранения, то получится заменить старую операционную систему на новую, которая лучше подходит для решения актуальных сегодня проблем.

Компания BCG работает с системами здравоохранения по всему миру, в корне меняя подход к управлению. Мы выяснили, что хотя проблемы с управлением зависят от разных факторов и отличаются в разных странах, практически все системы здравоохранения сталкиваются со схожими проблемами. Во-первых, среда здравоохранения меняется так быстро, что даже системы здравоохранения с максимально эффективным управлением сталкиваются с серьезными пробелами. Во-вторых, постепенное развитие систем управления в течение десятилетий привело к тому, что ответственность и обязанности разных организаций наложились друг на друга и стало неясно, кто именно несет ответственность; у конкурирующих регулирующих органов появились противоречащие друг другу требования. В третьих, даже в тех ситуациях, где все понятно с ответственностью, у регулирующих органов часто недостает компетенции и возможностей, чтобы эффективно справиться с актуальными сегодня проблемами.       

Однако, несмотря на все эти трудности, начинает появляться новая логика в управлении сектором здравоохранения. Все больше стран переорентируют свои системы здравоохранения на новый принцип работы, основанный на улучшенной ценности медицинской услуги для своих граждан. Эти страны просят заинтересованных лиц поддержать эту задачу, поощряют использовать новые способы организации и оплаты медицинских услуг,  а также одобряют применение медицинской информатики, чтобы воспользоваться всеми преимуществами современных цифровых технологий.

Управление — это основной рычаг для продвижения комплексного подхода, который приведет к положительным изменениями и поможет создать согласованные стратегии, основанные на ценности для всей системы здравоохранения. В этой статье мы определим, что означает хорошее управление в системе здравоохранения, объясним, как ответственные лица должны подойти к изменению структуры управления в 21 веке и выявим четыре важнейших аспекта для эффективного изменения структуры управления.

Хорошее управление в системе здравоохранения

В контексте национальной системы здравоохранения «управление» означает объединение организационных единиц, политик и регулирующих норм, которые определяют правила поведения для лиц в этой системе и контролируют их работу с целью оптимизации ценности для всего населения. «Ценность здоровья» означает результаты лечения, оказанного определенным группам пациентов или сегментам населения (всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью или людям в группе особого риска, например новорожденные или ослабленные пожилые). При эффективной системе управления сектором здравоохранения можно достичь четырех целей: 

1. Задать направление для всей системы здравоохранения, разработав общее видение и стратегию, составив краткосрочные и долгосрочные планы для каждого сектора системы и определив ключевые показатели эффективности.

2. На основании видения разработать политики, нормы и стандарты и со временем пересматривать их и обновлять.

3. Отслеживать работу системы посредством сбора, анализа и публикации данных о ключевых показателях эффективности.

4. Улучшить показатели работы лиц, работающих в системе, за счет распределения ролей, поощрений и развития потенциала.

Работая с клиентами, компания BCG всесторонне анализирует модели управления системами здравоохранения во всем мире. Мы выделили семь принципов эффективного управления. Некоторые из этих принципов кажутся очевидными, но нам важна логика, лежащая в основе этих принципов и то, как эти принципы работают вместе, создавая слаженную модель управления. Более того, эти принципы служат постоянной точкой ориентира для разработки дальнейших деталей системы управления.

Ориентация на население. Конечная цель любой системы управления сектором здравоохранения — улучшение здоровья населения. Как минимум это означает доступность медицинских услуг, однако только этого недостаточно. Скорее, первичной задачей любой системы управления должна стать возможность постоянно улучшать результаты лечения разных групп населения и предоставлять одинаковые медицинские услуги, избегая больших расхождений в клинических результатах в разных регионах (например, в городе и сельской местности), разных демографических, этнических и социоэкономических группах. В последнее время очень популярным стал термин «здоровье населения», однако его значение для управления сектором здравоохранения остается недостаточно ясным. В очень редких случаях система здравоохранения настолько хорошо организована, чтобы постоянно обеспечивать хороший результат лечения для всех граждан. Более того, далеко не все системы здравоохранения измеряют показатели своей эффективности именно в этом контексте. 

Всесторонняя система. Система управления также должна быть всесторонней, то есть она должна охватывать все ключевые аспекты национальной системы здравоохранения и устанавливать согласованный и единый порядок действий. Хотя в большинстве наиболее передовых систем здравоохранения есть один национальный регламентирующий орган в самом центре модели управления, лишь немногие из них имеют комплексную и единую стратегию управления. Нидерланды — это одна из стран, в которой был успешно разработан и внедрен всесторонний подход к управлению. Недавно голландское правительство объявило о пятилетнем плане развития здравоохранения. По сути, это национальная стратегия трансформации системы здравоохранения с учетом ценности для пациентов. Голландское Министерство здравоохранения, социального обеспечения и спорта играет ведущую роль в этой инициативе при активном участии всех заинтересованных сторон. Расходы на инициативу оцениваются в 70 миллионов евро.

Ответственность. Эффективная система управления требует ответственности и четкого разделения ролей и обязанностей; эффективного распределения ресурсов и возможностей; и контроля и соответствия требованиям в рамках всей системы. Ответственность в системе здравоохранения, ориентированной на население и основанной на ценности для пациента определяется систематической оценкой и публикацией результатов лечения с классификацией по заболеваниям и группам населения. Кроме того, необходимо поощрять заинтересованные стороны, если им удается показать  улучшенный результат при тех же или более низких расходах. Например, в Швеции более 100 регистров качества отслеживают клинические исходы по самым распространенным заболеваниям, процедурам и диагнозам. Авторитетные органы здравоохранения Швеции прилагают все большие усилия, чтобы внедрить подход оказания медицинских услуг и управления системой здравоохранения с учетом ценности для пациента. С 2011 по 2015 года национальные и региональные правительства Швеции вложили около полутора миллионов шведских крон (примерно 160 миллионов евро) на расширение сети регистров и на развитие новых инструментов, которые позволят использовать данные по клиническим исходам для принятия клинических решений, предоставления пациентам доступа к информации и послужат основой для перехода к оплате в соответствии с предоставленной ценностью.       

Доверие. Ответственность усиливает доверие к системе управления. Ключевой показатель доверия — прозрачное принятие решений, основанное на анализе объективных данных. Такой подход становится все более возможным для реализации благодаря изменениям в медицинской информатике, когда ключевым лицам в области здравоохранения становится доступно больше данных. Например, в национальной системе здравоохранения Эстонии был сделан значительный прогресс благодаря созданию современной цифровой инфраструктуры для электронного здравоохранения. Теперь закон обязывает хранить всю личную информацию о здоровье пациента в формате пригодном для машинного считывания в течение пяти дней с момента предоставления услуги. Система медицинской информатики связывает данные от разных поставщиков медицинских услуг и смежных организаций, например скорой медицинской помощи. Доступ пациентов к своим данным осуществляется через единую точку доступа. У поставщиков услуг также есть доступ к сводным данным для клинических и исследовательских целей, при этом пациенты имеют право ограничить доступ к своим данным в особых случаях.  

Динамика. Система управления сектором здравоохранения также должна быть динамичной. Все происходящие в системе процессы должны быть достаточно гибкими, чтобы быстро подстраиваться под меняющиеся обстоятельства и инновации появляющиеся в клинической практике и в области оказания медицинских услуг. В Сингапуре, например, создали динамическую систему здравоохранения с акцентом на качестве и доступности услуг. В рамках этой системы особое внимание уделяется профилактике заболеваний, что позволяет минимизировать расходы на оказание медицинских услуг; а также создаются различные программы, стимулирующие пациентов нести ответственность за свое здоровье. В 2015 году Сингапур инвестировал 20% от общего размера правительственных расходов на здравоохранение в социальное и экономическое развитие, а также профилактические программы.

Взаимосвязь и взаимодействие. Система управления должна поощрять взаимодействие между заинтересованными сторонами. Этот принцип особенно важен в наше время, когда ценность здравоохранения во многом зависит от устранения традиционных барьеров, существующих между заинтересованными сторонами и от создания более целостных моделей оказания медицинских услуг. В Словакии, например, правительство недавно затронуло тему реформы здравоохранения, подчеркнув необходимость изменений в системе расходов и улучшений ценности медицинских услуг для пациентов. Катализатором для принятия такого решения стали предложения торговых ассоциаций трех частных плательщиков страны. Министерство здравоохранения приняло эти предложения и обратилось за консультацией к ключевым правительственным организациям, в том числе Министерству финансов, частным и государственным поставщикам медицинских услуг, муниципалитетам Словакии (которые владеют несколькими государственными больницами), организациям пациентов и главным политическим партиям страны. В рамках реформы предлагается определить минимальные стандарты лечения, разработать меры по созданию научно-исследовательских центров, а также наметить процесс непрерывного совершенствования для организаций, предоставляющих медицинские услуги. Реформы, которые недавно были приняты словацким законодательством, запустят масштабный процесс реорганизации системы здравоохранения Словакии в ближайшие несколько лет. 

Стратегия и целенаправленность. Наконец, эффективная система управления должна быть прагматичной и практичной. При разработке плана нужно руководствоваться не только желанием создать целостную и всеобъемлющую систему руководства, но определить, что имеет наиболее важное значение на данный момент. Федеральная организация здравоохранения в США недавно внедрила новый стратегический процесс планирования для выявления целенаправленных стратегических инициатив  по улучшению ценности медицинских услуг для пациентов. Были выявлены следующие приоритетные направления: новая стратегия в области оказания медицинских услуг в сельской местности, инициативы в области электронной медицины с целью предоставить пациентам доступ к своим медицинским данным и возможность ими делиться и использовать для информированного принятия медицинских решений; а также другие проекты по ключевым аспектам оказания медицинских услуг с учетом ценности для пациента, в том числе прозрачная политика ценообразования и инновационные платежные модели. Агентство создало простой процесс управления для работы с этими стратегическими инициативами, в котором объединились четко обозначенные владельцы, ориентиры и показатели успеха. При этом отмечается регулярное взаимодействие высшего руководства с авторами инициативы.

Разработка элементов системы управления

Эти основные принципы задают общую картину в системе управления сектором здравоохранения. Однако стоит более сложная задача: перенести эту картину в инфраструктуру самой системы управления. Здесь важно понять, какие учреждения будут включены в систему управления, как будут распределены роли и обязанности. Все это ляжет в основу стратегии системы, мер и норм регулирования.

Современную национальную систему здравоохранения можно представить в виде трех концентрических кругов. Внутренний круг — это население страны. Важнейшая цель системы — постоянно улучшать результаты медицинских услуг, оказываемых населению. Второй круг, окружающий внутренний круг, состоит из трех важных подсистем. Первая подсистема — это общественное здоровье, и задача этой подсистемы предотвращать развитие заболеваний и пропагандировать здоровье. Вторая подсистема — это подсистема снабжения, то есть медицинское лечение и предоставление других услуг через организации, которые оказывают медицинскую помощь первого, второго, третьего и четвертого уровня. Третья подсистема — это финансирование и платежи. Она занимается финансированием национальной системы здравоохранения.

Второй круг окружает третий круг, содержащий четыре дополнительные подсистемы поддержки: питание, медицинские препараты и медицинские устройства. Здесь происходит оценка безопасности, эффективности и вклада медицинских препаратов и устройств в ценность здравоохранения. Вторая дополнительная подсистема — это профессиональная подсистема для планирования трудовых ресурсов, необходимых для достижения целей системы здравоохранения. Подсистема исследования занимается биомедицинскими и клиническими исследованиями и инновациями и определяет наиболее эффективные виды медицинских вмешательств. Подсистема данных и цифровизации  помогает непрерывно развивать цифровую инфраструктуру системы здравоохранения, в том числе создает новые службы данных.

Мы не можем утверждать, что национальной системой здравоохранения осуществляется хорошее руководство, если оно не охватывает все эти круги, если отсутствуют надлежащие и достаточные ресурсы, ответственность, взаимодействие при разработке дальнейшего направления и необходимых мер. Компания BCG определила 33 функции в семи подсистемах, которые должны быть в проекте системы руководства здравоохранением.

Разрабатывая модель руководства, которая охватит все эти аспекты, лидеры системы здравоохранения должны обратить особое внимание на четыре важнейших проблемы: баланс между централизацией и децентрализацией, интеграция профилактики и лечения, определение роли государственного сектора и объединение контроля за выполнением обязательств  с соответствующей поддержкой.

Баланс между централизацией и децентрализацией

Вклад централизации в постоянство системы и ее комплексность очевиден. Именно поэтому в большинстве самых передовых систем здравоохранения есть единый национальный регулятор, обычно это Министерство здравоохранения. Этот регулятор служит голосом и защитником всей системы здравоохранения и придерживается целостного и интегрированного подхода к управлению сектором здравоохранения. Однако в рамках общего концепта единого национального регулятора, необходимо решить, какой именно регулирующей деятельностью должно заниматься министерство, а какие задачи нужно передать независимым специализированным организациям. Не существует единого универсального подхода для всех систем здравоохранения. В некоторых странах, таких как Бельгия, приняли такой централизованный подход, при котором национальный регулятор занимается практически всем. В Канаде больше склоняются к децентрализованной организации управления системой здравоохранения. Пожалуй, общее правило таково, что чем больше и чем разнообразнее страна с географической, социально-экономической и этнической точки зрения, тем целесообразней принять децентрализованный подход. 

Однако даже в самых централизованных системах руководства должны быть независимые организации, которые будут заниматься урегулированием возможного конфликта интересов. Среди видов деятельности, которыми в той или иной степени должен заниматься национальный регулятор, можно выделить оценку качества и улучшений (за что должен нести ответственность беспристрастный орган, который разработает прозрачные стандарты и будет публиковать данные по клиническим исходам и другим показателям эффективности) и защиту пациентов (то есть, работа с ненадлежащим оказанием медицинских услуг и другими жалобами пациента). Определение оптимальной степени централизации и децентрализации стало ключевой проблемой при разработке новой системы управления в странах с развивающейся рыночной экономикой.

Интеграция профилактики и лечения

Многие люди ассоциируют систему здравоохранения с лечением заболеваний, но не со сложной структурой поставщиков медицинских услуг, фармацевтических компаний и производителей медицинской техники, ответственных за оказание медицинских услуг пациентам. Сейчас, когда преобладают социально значимые хронические заболевания, на которые уходит большая часть расходов здравоохранения, профилактика заболеваний стала столь же важной задачей, что и лечение. Несмотря на это, многие меры по профилактике заболеваний все еще не рассматриваются в рамках медицинского обслуживания. В качестве примера можно привести социально-экономические факторы, определяющие выбор пациентом того или иного образа жизни. Очень часто бюджет на профилактические меры растягивается между многочисленными плательщиками и правительственными организациями, мешая скоординированному, запланированному и более рациональному использованию ресурсов. В результате мы видим систематическую нехватку средств на профилактические меры и меры по сохранению общественного здоровья.

Из этого вытекает второй ключевой вопрос. Руководство в области здравоохранения должно рассмотреть варианты интеграции профилактики и лечения, чтобы система могла обеспечить справедливое распределение инвестиций для каждой области. Для решения этого вопроса необходимо разработать процесс составления бюджета для сектора здравоохранения, создать механизм оплаты и возмещения, основанный на  ценности и разработать требования, которые будут способствовать развитию более интегрированной и многодисциплинарной сети поставщиков медицинских услуг. Мы работали с этими аспектами системы управления, разрабатывая национальную систему здравоохранения для европейской страны.

Роль частного сектора

В большинстве стран здравоохранение традиционно относится к государственному сектору. Однако в последнее время многие страны начали изучать различные формы приватизации в надежде, что внедрение рыночных механизмов в систему здравоохранения поможет более эффективно и рационально использовать ресурсы. Во многих развивающихся странах система здравоохранения характеризуется большими пробелами в инфраструктуре и возможностях, а у правительства не достаточно ресурсов, чтобы решить эту проблему. В таких ситуациях частный сектор может стать важным источником инвестиций, которые можно направить на устранение подобного пробела, если государственная система здравоохранения не может самостоятельно с этим справиться. Таким образом, страны могут принять два решения при создании системы управления здравоохранением. Во-первых, они могут определить точную роль частного сектора. Во-вторых, они могут разработать меры стимулирования, чтобы привлечь частные инвестиции и одновременно с этим разработать  меры безопасности, чтобы свести к минимуму отрицательное влияние рынка. 

Приватизация и рыночная конкуренция не улучшат автоматически ценность здравоохранения. Как в случае с любым другим рынком роль рыночных механизмов будет зависеть от правил рыночной экономики. И в развитых, и в развивающихся странах системы управления должны иметь правила конкуренции, чтобы у всех заинтересованных сторон, и частных и государственных, был стимул конкурировать по ценности и чтобы система здравоохранения могла поощрять участников, предоставляющих самое высокое качество услуг наиболее эффективным способом с точки зрения расходов. Первое, что необходимо сделать — попросить всех поставщиков услуг систематически оценивать и сообщать о результатах услуг, которые они предоставляют свои пациентам. При отсутствии такой информации пациент не сможет сделать информированный выбор поставщика медицинских услуг, а сами поставщики не смогут оценить относительное качество своих услуг и не смогут понять, как можно его улучшить.

Контроль за выполнением обязательств и поддержка

Традиционная модель регулирования работы системы здравоохранения традиционно основана на контроле за выполнением обязательств. Роль регулятора — это в некоторой степени роль невмешательства. Его главная обязанность — определять, соблюдают ли заинтересованные лица правила. Хотя эта модель пока сохраняет свое место в системе, ее нужно дополнить новой моделью регулирования, а именно поддержкой. При такой модели регуляторы активно сотрудничают с заинтересованными лицами и помогают им развивать свои возможности и улучшать свою организационную эффективность, а значит и эффективность всей системы.

Такая модель поддержки признает огромную значимость взаимодействия регулирующих органов с заинтересованными сторонами и важность качества предоставляемых услуг в таких ключевых областях, как анализ и сравнение данных, исследования и разработка, обучение и непрерывное образование. Главная цель — совместная работа по созданию более эффективной и результативной национальной системы здравоохранения. Работая с Министерством здравоохранения в одной из ближневосточных стран, мы уделили особое внимание развитию такой поддержки и улучшению качества услуг.

Четыре шага к созданию новой системы управления сектором здравоохранения

Многие факторы могут заставить задуматься о пересмотре существующей системы здравоохранения. Решающим фактором может стать законодательная реформа в области здравоохранения, как произошло в одной из стран с развивающейся рыночной экономикой. Это может быть желание применить новую стратегию, например основанную на ценности услуги, как произошло в Нидерландах. Или же это может быть твердое убеждение, что после нескольких лет постепенного развития система управления нуждается в масштабных переменах. Какова бы не была причина, процесс ее обновления состоит из четырех основных шагов.

Оценка исходного положения. Для того чтобы тщательно оценить свое исходное положение, руководители в области здравоохранения должны ответить на ряд важных вопросов:

• Насколько результативна система здравоохранения? Где мы сейчас находимся, если сравнивать наши результаты в глобальном масштабе?
• Какие аспекты текущей системы управления работают хорошо, а какие нет? Наша модель управления достаточно всеобъемлющая?
• Что мы можем узнать, сравнивая нашу систему с лучшими практиками управления другими системами здравоохранения? Как мы можем применить эти практики к нашим условиям?
• Сможем ли потенциально опередить другие системы здравоохранения, если масштабно изменим свою систему управления?

Определение своих целей. Предыдущее упражнение по оценке определит исходный уровень результативности текущей системы и существующей модели управления. Это упражнение также поможет выявить ключевые проблемы или пробелы, которые требуют внимания. Например, в стране с развивающейся рыночной экономикой главной целью была разработка новой системы здравоохранения с нуля. В европейских странах задачи не столь масштабные, а именно разработка комплексного подхода для достижения баланса между инвестициями в программы профилактики и инвестициями в лечение. В ближневосточной стране стояла цель улучшить эффективность и результативность предоставления услуг. В каждом из этих случаев цель формировала приоритеты. 

Изменение модели управления. Хотя конкретные усилия по изменению будут зависеть от существующих пробелов или проблем, которые необходимо решать, некоторые лучшие практики будут полезны в любой ситуации. Например, в хорошей системе управления есть только один авторитетный голос, регулирующий работу системы здравоохранения; необходимо правильно распределять роли, избегать дублирования, заполнять пробелы и урегулировать потенциальные конфликты интересов; использовать семь принципов, о которых мы говорили выше в этой статье.

План внедрения. Наконец, стоит отметить, что хотя хорошая разработка необходима, этого недостаточно. Изменение системы управления здравоохранением — это долгий путь, который требует тщательного планирования. В частности, необходимо обратить особое внимание на вовлеченность и поддержку заинтересованных лиц, в том числе поставщиков услуг, плательщиков, поставщиков оборудования и медицинских препаратов и пациентов. Политическое руководство может предложить ряд общих правил в отношении системы здравоохранения, прописанных в законодательной и нормативной базе, но трансформация по принципу «сверху вниз» редко приводит к успеху в такой сложной области с участием множества заинтересованных лиц, как здравоохранение. 

Для успешной трансформации необходимо развивать обширную сеть уполномоченных авторитетных людей, состоящую из ответственных лиц из разных организаций, работающих в системе. Эти лица смогут обеспечить поддержку новой модели, рассказать о ней внутри своей организации и сообществе и инвестировать ресурсы, необходимые для запуска и работы новой системы. Такой подход к изменению системы здравоохранения имеет все шансы на успех особенно если руководители системы объединят свои усилия.